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Modulo revoca contratto assicurazione Protezione Sì Agos prima della attivazione della polizza

Il modulo revoca contratto assicurazione Protezione Sì Agos prima della attivazione della polizza deve essere utilizzato dal contraente (colui che ha stipulato il contratto) per revocare, tra la data del consenso esplicito e la data del primo addebito del premio, una proposta contrattuale stipulata con Agos e per richiedere il rimborso del premio eventualmente già addebitato al netto delle imposte versate.

DISCLAIMER

LetteraSenzaBusta intende offrire un servizio di supporto per l’utente ed il consumatore. I modelli precompilati sono meramente esemplificativi ed hanno l’unica finalità di facilitare il consumatore nell’esercizio del proprio diritto di recesso, di rimborso o di sospensione del contratto, ai sensi della normativa sulla Tutela del Consumatore e del Codice Civile.

Pertanto, LetteraSenzaBusta non conosce, non verifica, nè influenza in alcun modo il merito del contratto di cui il consumatore ed il fornitore sono uniche legittime parti contrattuali.

LetteraSenzaBusta non partecipa, nè suggerisce in alcun modo, eventuali richieste personali del consumatore compresa la decisione di procedere al recesso contrattuale che resta una specifica facoltà da esercitarsi, in ogni caso, ai sensi della normativa sulla Tutela del Consumatore, del Codice Civile e delle obbligazioni contrattuali effettivamente vincolanti tra le parti del contratto, di cui LetteraSenzaBusta è completamente parte estranea.

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ICTQUALITY S.P.A.
CASELLA POSTALE 79
25050 SAIANO (BS)

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25050 SAIANO (BS)

 

REVOCA DEL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE PROTEZIONE SÌ  AGOS

 

 

Il/la sottoscritto/a

 

Nome  Cognome  

Codice Fiscale  Data di nascita   

Luogo di nascita  Provincia ()

Indirizzo di residenza  N° civico  

Comune  Provincia ()

Telefono  E-mail 

 

 

in qualità di contraente della proposta contratto di assicurazione sotto descritta;

 

 

Numero proposta: 

Nome prodotto:  

Data stipula:   

 

 

Non essendo a conoscenza della conclusione del contratto in quanto non mi è stata addebitata la prima mensilità del premio,

 

COMUNICA
 

la revoca con effetto immediato dalla suindicata proposta contrattuale di assicurazione. 

 

 

INOLTRE RICHIEDE

 

il rimborso dell' importo eventualmente corrisposto che dovrà avvenire entro il termine di 30 giorni dal ricevimento della presente mediante bonifico bancario alle seguenti coordinate:

 

IBAN Conto corrente: 

Intestato a:  
 

 

 

Luogo  Data    

 

 

 

 

 

Spett.le

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REVOCA DEL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE PROTEZIONE SÌ  AGOS

 

 

 

Il/la sottoscritto/a

 

 

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Indirizzo di residenza

 

N° civico

 

 

Comune

 

Provincia

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Telefono

 

E-mail

 

 
 
 

in qualità di contraente della proposta contratto di assicurazione sotto descritta;

 

 

Numero proposta:

 

Nome prodotto:

 
Data stipula:

 

 

 

Non essendo a conoscenza della conclusione del contratto in quanto non mi è stata addebitata la prima mensilità del premio,

 

 

 

COMUNICA
 
 
 

la revoca con effetto immediato dalla suindicata proposta contrattuale di assicurazione. 

 

 

 

 

INOLTRE RICHIEDE

 

 

 

il rimborso dell'importo eventualmente corrisposto che dovrà avvenire entro il termine di 30 giorni dal ricevimento della presente mediante bonifico bancario alle seguenti coordinate:

 

 

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