Modulo disdetta MooneyGo per decesso intestatario contratto

Il modulo disdetta MooneyGo per decesso dell'intestatario del contratto MooneyGo, deve essere utilizzato da un erede legittimo e/o avente causa il quale dovrà richiedere il recesso del contratto di telepedaggio autostradale MooneyGo comunicando luogo e data del decesso del titolare del contratto.

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Destinatario

MYCICERO S.R.L.
S.S. ADRIATICA SUD 228/D
60619 SENIGALLIA (AN)

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Spett.le

MYCICERO S.R.L.

S.S. ADRIATICA SUD 228/D

60619 SENIGALLIA (AN)

 

DISDETTA MOONEYGO PER DECESSO INTESTATARIO CONTRATTO

 

Il/la sottoscritto/a

Nome  Cognome  

Codice Fiscale  Data di nascita   

Luogo di nascita  Provincia ()

Indirizzo di residenza  N° civico  

Comune  Provincia ()

Telefono  E-mail 

Identificato per mezzo del documento d'identità 

Numero  Rilasciato da  in data 

 
 

Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.76 del D.P.R. n.445 del 28/12/2000 nel caso di mendaci

dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizioni di atti falsi, contenenti dati non rispondenti a verità e informato/a che i dati forniti saranno utilizzati ai sensi del D.lgs 196/2003,
 
in qualità di erede legittimo e/o avente causa,

 

NOTIFICA

 

il recesso dal contratto di telepedaggio autostradale MooneyGo di seguito indicato:

 

CODICE CONTRATTO: 

TARGA ABBINATA: 

TARGA ABBINATA: 

 

Intestato al sig./sig.ra
Nome  Cognome  

Codice Fiscale 

Deceduto/a il giorno  Nel comune di  Provincia ()

 

Il sottoscritto, si impegna alla restituzione del/dei dispositivo/i spedendoli a proprie spese con raccomandata con avviso di ricevimento e per eventuali chiarimenti e comunicazioni il sottoscritto si rende reperibile al numero di telefono e indirizzo indicati.

 

 

 

Luogo  Data       

 

 

 

 

 

Spett.le

MYCICERO S.R.L.

S.S. ADRIATICA SUD 228/D

60619 SENIGALLIA (AN)

 

 

 

DISDETTA MOONEYGO PER DECESSO INTESTATARIO CONTRATTO

 

 

 

Il/la sottoscritto/a

 

 

Nome

 

Cognome

 

Codice Fiscale

 

Data di nascita

  

 

Luogo di nascita

 

Provincia

()

 

Indirizzo di residenza

 

N° civico

 

 

Comune

 

Provincia

()

 

Telefono

 

E-mail

 

Identificato con documento d'identità 

 

Numero

 

Rilasciato da

 

In data

 
 
 
Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art.76 del D.P.R. n.445 del 28/12/2000 nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizioni di atti falsi, contenenti dati non rispondenti a verità e informato/a che i dati forniti saranno utilizzati ai sensi del D.lgs 196/2003,
 
 
 

in qualità di erede legittimo e/o avente causa,

 

 

 

NOTIFICA
 

 

 

il recesso dal contratto di telepedaggio autostradale MooneyGo di seguito indicato:

 

 

 

 

CODICE CONTRATTO:

 

TARGA ABBINATA:   

 

TARGA ABBINATA:   

 
 
 

Intestato al sig./sig.ra 

 

 

Nome  

 

Cognome  

 

Codice Fiscale 

 

Deceduto/a il giorno 

 


Nel comune di

 

Provincia

()

 

 

 

Il sottoscritto, si impegna alla restituzione del/dei dispositivo/i spedendoli a proprie spese con raccomandata con avviso di ricevimento e per eventuali chiarimenti e comunicazioni il sottoscritto si rende reperibile al numero di telefono e indirizzo indicati.

 

 

 

Luogo

 

Data

 

 

 

IMPORTANTE: inserisci il certificato di morte dell'intestatario del contratto da disdire

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